Nuevo artículo explora el papel esencial de René Favaloro en el icónico procedimiento: bypass de la arteria coronaria

René Favaloro, MD, nunca se sintió cómodo con ser llamado "el padre de la cirugía de bypass de la arteria coronaria", pero el legendario cirujano cardíaco Denton Cooley, MD, escribió que "él es el cirujano al que debemos acreditar la introducción de la cirugía de bypass coronario en el ámbito clínico".

Esa introducción comenzó hace 50 años en mayo pasado cuando el Dr. Favaloro hizo su primer intento exitoso de injerto de vena coronaria con un injerto de vena safena interpuesta y poco después con derivaciones de la aorta ascendente. Logró estos avances en Cleveland Clinic, donde él y otros cirujanos cardiotorácicos pronto comenzaron a refinar y expandir las aplicaciones de la cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) a una escala y ritmo inigualables:

• Al año siguiente (1968), se realizó un bypass para el infarto agudo de miocardio y los procedimientos de bypass se combinaron con éxito con la reconstrucción del ventrículo izquierdo y el reemplazo de la válvula.

• Siguieron publicaciones influyentes, documentando ideas de la base de experiencia de bypass coronario líder en el mundo de Cleveland Clinic, con una mortalidad operatoria de menos del 5 por ciento en 1970 y del 2 por ciento o menos a fines de la década de 1970.

• En 1970, impulsado por el trabajo de otros, el Dr. Favaloro y su equipo comenzaron a usar anastomosis coronarias de la arteria torácica interna (ITA). Los cirujanos de Cleveland Clinic dirigidos por Floyd Loop, MD, pronto estandarizaron este método y documentaron sus excelentes resultados a largo plazo en un documento histórico de 1986 que estableció el injerto de ITA a la arteria descendente anterior izquierda (LAD) como el estándar de atención para la enfermedad arterial coronaria (CAD).

Este trabajo colectivo es el foco de un artículo de revisión que mis colegas y yo acabamos de publicar en el Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery para conmemorar el 50 aniversario de la CABG moderna y reconocer el papel central del Dr. Favaloro en su desarrollo y su legado permanente en nuestra gestión de CAD.

La culminación de los esfuerzos de muchos

El artículo se encarga de señalar que el Dr. Favaloro fue uno de los pocos pioneros audaces que contribuyeron al largo proceso iterativo que condujo a la CABG moderna. Estos esfuerzos comenzaron en 1910, cuando Alexis Carrel describió una serie de experimentos caninos en los que utilizó un segmento de la arteria carótida para conectar la aorta descendente a la arteria coronaria izquierda y crear una "circulación complementaria" para las coronarias enfermas. Los esfuerzos continuaron a través de la identificación de Arthur Vineberg de las propiedades de injerto excepcionalmente prometedoras del ITA para las primeras cirugías de bypass de Vasilii Kolesov en Rusia a mediados de la década de 1960, entre otros hitos.

Un momento decisivo fue el descubrimiento fortuito del cardiólogo de Cleveland Clinic F. Mason Sones en 1958 sobre el valor potencial de la angiografía coronaria selectiva. El Dr. Sones demostró posteriormente que este procedimiento podría localizar lesiones coronarias con precisión, proporcionando la hoja de ruta largamente buscada para la revascularización. El Dr. Favaloro dijo que sin el trabajo del Dr. Sones, "todos nuestros esfuerzos en la revascularización miocárdica habrían sido infructuosos".

De hecho, los Dres. Favaloro y Sones trabajaron como socios cercanos para establecer CABG a raíz del procedimiento inicial de derivación del Dr. Favaloro en mayo de 1967. Siguieron meticulosamente a sus pacientes con CABG clínica y angiográficamente para establecer la seguridad, efectividad, durabilidad, reproducibilidad y simplicidad relativa del procedimiento.

Un poste kilométrico (clave) a lo largo de un camino continuo

Nuestro nuevo documento también deja claro que, si bien el logro del Dr. Favaloro en 1967 fue el comienzo de la era moderna de la CABG, fue simplemente el comienzo, ya que el procedimiento nunca ha dejado de mejorarse y refinarse desde entonces. Esos refinamientos incluyen la introducción de conductos arteriales adicionales, la colocación de múltiples injertos para una revascularización más completa y el desarrollo de técnicas mínimamente invasivas, entre otros.

El propio Dr. Favaloro es responsable de una serie de refinamientos. Se le atribuye la evolución del injerto bilateral de ITA, su inventivo retractor de ITA facilitó el proceso de exposición y cosecha, y popularizó la recolección bilateral de ITA. Además, un equipo de sucesores del Dr. Favaloro en Cleveland Clinic publicó en 2004 un importante estudio que documenta una supervivencia superior a largo plazo con el injerto bilateral de ATI en relación con el injerto de AIT único.

Los refinamientos de CABG continúan todavía. Por ejemplo, me enorgullece ser parte de un gran ensayo aleatorizado que comenzará en 2018 y que tiene como objetivo responder definitivamente a la pregunta de si el ITA bilateral o el injerto multiarterial es superior al injerto único de ITA a LAD.

Favaloro el visionario

Hablando de ensayos aleatorios, la CABG fue una de las primeras operaciones importantes en ser sometida a evaluación por ensayos controlados aleatorios, y en las últimas cinco décadas probablemente se ha convertido en el procedimiento quirúrgico más estudiado de la historia.

El Dr. Favaloro anticipó la importancia que el escrutinio atento de los resultados tendría para este procedimiento en el que ayudó a ser pionero, y fue uno de los primeros defensores del ajuste de riesgos en la evaluación de los resultados de CABG. Este fue solo un caso en el que demostró ser visionario, ya que también fue uno de los primeros defensores del injerto multiarterial y previó la aparición de la revascularización híbrida con o sin asistencia robótica.

Otra forma en que el Dr. Favaloro fue profético fue al reconocer la importancia de la estrecha colaboración de los cirujanos cardíacos con los cardiólogos mucho antes del advenimiento de los equipos cardíacos de hoy. Pasó largas horas en la década de 1960 con su colega cardiólogo, el Dr. Sones, revisando angiografías coronarias en el sótano de Cleveland  Clinic para profundizar su comprensión de CAD y permitir los avances de CABG que producirían. Continuaron trabajando estrechamente en los años posteriores al avance de 1967 para dar forma a la comprensión del campo de qué pacientes serían los mejores candidatos para la CABG.

"Siempre he creído en el trabajo en equipo", escribió el Dr. Favoloro en 1998, en uno de sus últimos artículos de revisión. "'Nosotros' es más importante que 'yo'. En medicina, los avances son siempre el resultado de muchos esfuerzos acumulados a lo largo de los años".

En efecto. No hay mejor testimonio de sus palabras que el procedimiento de CABG que estableció en su forma moderna.

Por Faisal Bakaeen, MD