El gasto público en salud: lo que se necesita y lo que se puede

Por Isidro Santana

Nadie está satisfecho con los resultados del sistema dominicano de salud. Eso es así tanto para los ciudadanos como para las autoridades. Fuera de que el país sigue manteniendo estándares muy insatisfactorios a nivel internacional en indicadores tales como mortalidad infantil y materna, en morbilidad, en el hecho de que cualquier epidemia causa estragos que podrían evitarse, también está el hecho de que para la población el acceso a los servicios es precario y con costosos gastos de bolsillo.

Recientemente se ha reactivado el debate sobre el tema y el reclamo de que el Gobierno dedique a la función salud un 5% del producto. El reclamo no es infundado al tomar en cuenta las necesidades del sector, y mas cuando en la Agenda de salud sostenible para las Américas 2018-2030, de la OPS, se plantea “lograr un gasto público destinado a la salud de por lo menos el 6% del PIB, como financiamiento necesario para avanzar hacia la salud universal”.

Entonces, si hay un reclamo en que concuerdan especialistas del sector y amplios grupos de la población, y organismos internacionales lo entienden necesario, parecería ser que estamos dando por hecho que si el Gobierno no lo hace es porque no quiere. Pocas cosas son más falsas. Es porque no puede. Habría que ser demasiado indolente para ver un sector en estas condiciones, pudiendo resolverlo y no hacerlo.

Solo pensemos que si en la Republica Dominicana tenemos una carga tributaria que ronda el 15% del PIB, y el servicio de la deuda (intereses y amortizaciones) se lleva un 6%, la educación preuniversitaria un 4% de y se le asignara un 5% a la salud y, en adición, no queremos tomar préstamos, de golpe se acabó todo: no quedó ni un centavo para cuestiones tan cruciales como la infraestructura, la seguridad ciudadana, el agua, la electricidad, la agricultura, la industria, la vivienda, la protección del medio ambiente, la administración superior del Estado y mil cosas más.

Pero vamos a asumir ahora que el servicio de la deuda no es seis por ciento, pues lo que hay que pagar son los intereses, porque la amortización se cubre reenganchando, tal como se viene haciendo: lo que se paga por un lado se vuelve a tomar prestado por el otro; pero todavía así lo que habría disponible es un tres por ciento del producto para todas esas cosas.

Y créanme, dentro de ellas hay algunas que, para satisfacer las necesidades colectivas requerirían tanto o más recursos como la salud. Tal es el tema de la seguridad ciudadana, la protección social, la infraestructura, el agua (no limitándose a la construcción de presas y canales como se ha entendido siempre, sino plantas de tratamiento, alcantarillados, limpieza y saneamiento de cañadas y ríos, construcción de desagües, drenajes y muros de contención que protejan a la población pobre de las avenidas de los ríos cuando llegan los torrenciales aguaceros).   

El problema del financiamiento del sector salud, como de tantas necesidades públicas, es algo que demanda de un gran acuerdo nacional, llámese Pacto Fiscal o como se quiera.

Otra cosa es que se crea que los problemas del sector salud son solo de recursos, o que con disponer de un 5% del PIB todo se resolvería. Recordemos lo que ha ocurrido con la educación.  Ni siquiera las muertes por dengue es por falta de recursos. Personalmente recuerdo una conversación con la anterior ministra de Salud, Altagracia Guzman Marcelino, en que, tal como ahora, discutíamos sobre la cantidad de niños fallecidos por dengue, en que ella me contestó “el problema no es que muera uno o que mueran diez, el problema es que nadie tendría que haber muerto por ello” (pido excusas a la Dra. Guzman si, por asuntos de memoria, la cité incorrectamente).

Por lo demás, aquí solemos tomar el dato del gasto presupuestario en salud, según el cual, el gobierno destinó el año pasado un 1.7 por ciento del producto al sector salud, y creemos que ese es el gasto público, y en base al mismo hacer comparaciones internacionales. 

Ciertamente, eso es demasiado bajo. Pero es importante advertir que, en casi todas las naciones, una parte sustancial del financiamiento de la salud se hace mediante mecanismos de la seguridad social y, de acuerdo con el Manual de Estadísticas de Finanzas Públicas, del Fondo Monetario Internacional, que suele utilizarse para preparar los datos en casi todos los países,  la seguridad social es parte integral del concepto que los economistas llamamos “Gobierno Central”, por lo que en los datos correspondientes al gasto público en salud está incluida la proporción financiada por la seguridad social.

Pero como en nuestro país eso no está incluido, para hacer relevantes las comparaciones con otros países tendría que consolidarse el dato, y en vez de 1.7% sería 3.2%. Sigue siendo bajo para lo que se necesita, pero no el peor de America Latina.

Entonces, si el gasto en nuestro país tampoco es tan bajo, ni el problema se limita a la falta de recursos, cualquiera terminaría atribuyendo los precarios resultados a la incapacidad o a la indolencia de las autoridades. Pero tampoco es eso: el actual Gobierno se ha preocupado por destinar al sector equipos de personas bastante conocedoras de los problemas de la salud pública y altamente comprometidos con su solución. Pero todos han chocado con una maquinaria institucional infuncional y con fuertes intereses.

Al final de cuentas, todo esto habrá que seguirlo estudiando hasta desentrañar las causas de los malos resultados obtenidos, pero estoy seguro de que entre ellas juega un rol primordial el hecho de que, por nuestra cultura política, el Estado ha renunciado a ejercer su poder de imperio por temor a las consecuencias electorales.

De otra manera, cómo se explica que tengamos un Consejo de Seguridad Social multitudinario y con presencia de partes interesadas, o que una insólita alianza del Colegio Médico con los propietarios de las clínicas privadas haya logrado detener un intento serio por aplicar la Atención Primaria de Salud, el instrumento por excelencia para lograr una mayor efectividad-costo, y un mayor impacto social en el sector.