Seguro Familiar de Salud, el servicio más sensible y con abundantes quejas

SANTO DOMINGO, RD/ DIARIO DE SALUD.- Al igual que ocurre con las administradoras de fondos de pensiones (AFP), las administradoras de riesgos de salud (ARS) han sido objeto de constantes cuestionamientos sobre su verdadero papel dentro del sistema.

Aunque su crecimiento ha sido fundamental para la ampliación de la cobertura sanitaria en el país, su funcionamiento la coloca en el centro del huracán porque son las que dan la cara con más frecuencia a los afiliados.

Sobre ellas recaen las críticas sobre exclusión, concentración de beneficios y escasa eficiencia en el uso de los recursos.

Las ARS constituyen uno de los brazos operativos del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) y su desarrollo ha sido tan significativo que el sistema cuenta hoy con más de 10 millones de afiliados, distribuidos entre distintas modalidades.

En total, existen tres ARS de autogestión (CMD, Semma y Banco Central); dos de capital público (SeNaSa y Reservas); y doce privadas, entre ellas Universal, Primera (antigua Humano), Mapfre, Yunen, Futuro, APS, Abel González y Metasalud.

Un estudio reciente de la Comisión Nacional de Defensa de la Competencia (Procompetencia) arroja cifras reveladoras: el gasto del Seguro Familiar de Salud (SFS) pasó de RD$24 mil millones en 2010 a más de RD$114 mil millones en 2023, lo que representa un crecimiento acumulado de 363.24 %.

Este incremento en el flujo financiero del sistema ha ampliado los servicios, pero también ha acentuado los cuestionamientos, aunque las encuestas indican que los afiliados tienen opiniones favorables sobre sus ARS.

A enero de este año, los beneficios acumulados de las ARS ascendían a RD$7,276 millones, según los estados financieros depositados ante la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril), pero la distribución de los mismos se ha convertido en el tema actual de las discusiones por las estrategias de exclusiones de algunas ARS a los más vulnerables.

Las ARS Semma y Universal registraban pérdidas acumuladas: RD$3,082 millones en el primer caso, y poco más de RD$93 millones en el segundo, aunque en la mayoría de los pagos adeudados a los prestadores le equiparaban.

Ganancias por afiliado

Según el análisis de Procompetencia titulado “Estudio de condiciones de competencia en las administradoras de riesgos de salud en República Dominicana”, el margen de ganancia por afiliado en las ARS privadas ronda el 33 %.

Esto significa que, por cada cien pesos administrados, las aseguradoras retienen alrededor de un tercio, un porcentaje elevado para una actividad regulada por el Estado, cuyo objetivo debe ser garantizar el acceso a la salud como un derecho.

En teoría, las ARS están obligadas a destinar al menos el 90 % de los fondos que reciben al pago de servicios de salud, ya que la Ley 87-01 establece un tope del 10 % para gastos administrativos.

No obstante, diversas fuentes médicas y gremiales denuncian que esta proporción no siempre se respeta, y que los retrasos en los pagos y las trabas administrativas terminan afectando la calidad de los servicios.

Per cápita diferenciada

En medio de este contexto, la Sisalril ha propuesto una reforma consistente en implementar una per cápita diferenciada. Actualmente, las ARS reciben la misma cantidad de dinero por cada afiliado, sin importar su edad, condición médica o nivel de riesgo.

Con esta medida, se busca que los fondos asignados varíen según el perfil del asegurado, reconociendo que un envejeciente o un niño genera un costo potencial mayor que una persona joven y saludable.

Aunque la propuesta se encuentra en fase de discusión dentro del Consejo Nacional de la Seguridad Social, ya ha generado una resistencia, especialmente entre las ARS con menor índice de edad de sus afiliados.

Tensión permanente

Otro aspecto que genera tensiones es la relación financiera entre las ARS y las prestadoras de servicios de salud, que incluyen clínicas, hospitales, laboratorios y médicos.

Aunque la normativa exige que las aseguradoras paguen en un plazo no mayor a diez días, gremios médicos y asociaciones de clínicas denuncian retrasos que pueden extenderse hasta 45 días, acompañados de devoluciones por auditorías.

Pagos por su cuenta

— Conflictos

En muchos casos, los pacientes terminan pagando de su bolsillo por servicios que deberían estar cubiertos. Esta situación ha llevado a frecuentes crisis entre clínicas y ARS, afectando directamente al afiliado.

Problemas para cubrir estudios diagnósticos

Postura. “En el Seguro Familiar de Salud continúan los problemas de negar coberturas para muchos estudios diagnósticos, procedimientos de tratamiento y medicamentos. Aunque la gente tenga seguro, debe buscar dinero para cubrir muchas atenciones”, afirmó el cardiólogo Fulgencio Severino.